La pratique clinique basée sur les preuves d’efficacité : EBM, EBP, EBHC

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L’EBM, acronyme de Evidence-based Medicine, est la médecine fondée sur les preuves ou sur les faits ou encore médecine factuelle.

Le terme anglais “evidence” peut se traduire par « preuves » ou bien « données probantes » et représente les preuves d’efficacité, soit les résultats des études publiées par les revues scientifiques qui soutiennent l’efficacité d’un certain médicament ou intervention. L’ensemble de ces études prend le nom de « littérature ».

L’EBM est un modèle de pensée développé au cours de la dernière décennie du XX^ème siècle avec l’intention d’affronter quelques problèmes qui affligeaient et affligent encore aujourd’hui le secteur clinique et de la santé dont :

• La difficulté de mise à jour professionnelle des médecins due à la prolifération exponentielle des études de recherche, aussi à cause de l’avènement d’Internet ;
• La nécessité de formuler un jugement critique autour de la qualité des études ;
• Le transfert des résultats des études aux protocoles thérapeutiques des structures sanitaires ;
• Les coûts croissants de l’aide sanitaire.

En 1996, les créateurs de la méthode¹ précisent que dans cette approche les décisions cliniques résultent de l’intégration entre l’expérience du médecin et l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves scientifiques disponibles, médiées par les préférences du patient. Pour une lecture introductive quant aux divers aspects de la pratique de l’EBM on se réfère à une bibliographie annotée de dix articles sur le sujet².

Le domaine est largement suivi et est progressivement étendu à d’autres secteurs également (ex : soins infirmiers,  physiothérapie, odontologie) de sorte que le mot « médecine » est remplacé par le terme « pratique » et que l’EBP  (Evidence-based Practice) commence à être défini, c’est-à-dire la pratique basée sur les preuves d’efficacité.

Très schématiquement, le professionnel de santé qui applique ce modèle fait appel à ses propres compétences et expérience clinique pour concevoir de temps à autres un plan thérapeutique (parmi d’autres possibles) selon un raisonnement devant tenir compte de :

• Les « préférences et actions du patients » : le professionnel devra personnaliser les soins selon les exigences et les conditions biologiques de chaque patient. Par exemple, prendre des antécédents médicaux précis pour décider si les résultats des recherches sont transférables au cas en question. Le patient doit être placé au centre de la procédure et participer activement en prêtant son consentement aux décisions thérapeutiques ;
• Le « contexte clinique » : le professionnel devra connaître, par exemple, les ressources du système sanitaire ou de l’assurance auquel le patient peut avoir accès ;
• Les « meilleures preuves » : le professionnel devra être en mesure d’effectuer une recherche dans la littérature, et de formuler une évaluation critique des articles et autres documents trouvés et, le cas échéant, il devra se conformer aux recommandations.

Pour de plus amples approfondissements concernant la recherche scientifique dans le secteur des thérapies manuelles, vous renvoyons à l’ouvrage de Francesco Cerritelli et Diego Lanaro³.

Les principes de l’EBM sont étendus au secteur des soins médicaux et appréhendés dans l’EBHC, ou Evidence-based Health Care, soit les soins de santé basés sur les preuves d’où sont nées les recommandations, qui décrivent les modalités pour programmer l’aide médicale. En France, elles sont consultables sur le site de la HAS (Haute Autorité de Santé).

Tous les systèmes « basés sur les preuves » ont en commun la nécessité de mise à jour permanente et ponctuelle. Les sciences sont donc devenues un domaine en évolution, s’efforçant d’absorber les dernières découvertes afin de les intégrer dans les stratégies de politique de santé qui peuvent permettre l’intégration de tous les outils méthodologiques fondés sur les données probantes à tous les processus qui régissent l’organisation de la santé, y compris les processus administratifs, structurelles, financiers et professionnels.

Collectivement, ces stratégies politiques engagées dans l’effort visant à « fournir un service de soins durables, responsables, centrés sur le patients et de qualité » arborent le nom de Clinical Governance, terme parfois traduit comme Gouvernance Clinique⁴.

D’après le site Ameli, le concept de gouvernance clinique ne connaît pas le même succès que dans les pays anglo-saxons et trop peu de publications à son sujet sont disponibles en langue française. La HAS intègre la notion sous l’angle de « l’appréciation du service médical rendu au patient » et met en avant le « rôle primordial des dirigeants, notamment médicaux, dans la mise en place des démarches d’évaluation et d’amélioration de la qualité ». Ameli précise également que les normes d’évaluation « sont le plus souvent exogènes aux établissements, édictées par des sociétés savantes ou des instances de normalisation comme la Haute Autorité de santé ».

Le concept de gouvernance clinique ne semble pas connaître pas le même succès que dans les pays anglo-saxons et trop peu de publications à son sujet sont disponibles en langue française. La HAS sert cependant la gouvernance clinique par le biais de la certification pour la qualité des soins, dont la procédure aura été récemment mise à jour notamment dans un souci de simplification. Il s’agit d’une « procédure indépendante d’évaluation obligatoire du niveau de qualité et de sécurité des soins dans les établissements de santé, publics et privés.  Elle est réalisée tous les 4 ans par des professionnels (des pairs) mandatés par la HAS, les experts-visiteurs⁵.

Voici les 4 enjeux de la certification :

• Le développement de l’engagement des patients
• Le développement de la culture de l’évaluation de la pertinence et du résultat
• Le développement du travail en équipe, moteur d’amélioration des pratiques
• L’adaptation aux évolutions du système de santé

La HAS précise également le type de démarche :

• Construite collectivement pour faire sens pour les soignants et les patients
• Continue
• Simplifiée et centrée sur les soins
• Qui s’intéresse avant tout aux résultats, reconnaissant aux équipes leur autonomie dans l’organisation
• Qui s’adapte au profil de l’établissement (types de patients accueillis, activités, modes de prise en charge, etc.)

Bibliographie

1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, et al. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2
2. Nunan D, O’Sullivan J, Heneghan C, Pluddemann A, Aronson J, Mahtani K. Ten essential papers for the practice of evidence-based medicine. Evid Based Med. 2017 Dec;22(6):202-204.
3. Cerritelli F, Lanaro D. Elementi di ricerca in osteopatia e terapie manuali. Napoli: Edises, 2018.
4. Ministero della Salute Dipartimento della qualità, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema Ufficio III ANALISI E CONDIVISIONE DELLE ESPERIENZE DI GOVERNO CLINICO. Bozza di documento per la definizione di metodologie di governo clinico per la valorizzazione dei centri di riferimento.
5. https://has-sante.fr/jcms/c_411173/fr/comprendre-la-certification-pour-la-qualite-des-soins#toc_1_5