Traitement manipulateur ostéopathique dans le cas d’une névralgie du nerf pudendal : un cas clinique

Intervenants

• Nombre: 1
• Description : femme âgée de 40 ans, sans grossesse antérieure, employée à l’hôpital, avec douleur périnéale brûlante, intense et constante, qui se diffuse dans le côté gauche du périnée à la zone génitale et associée à la douleur vulvaire, dyspareunie et engourdissement du périnée. La douleur augmente en position assise. Par ailleurs, la douleur péricoccygien est présente et s’aggrave à son tour en position assise.On ne relève pas de dysfonctions aux organes pelviens (ex : incontinence urinaire), et l’antécédent clinique ne montre aucune maladie inflammatoire gastro-intestinale ou gynécologique. Diverses interventions chirurgicales : une pour sténose pylorique et, face aux hémorroïdes de degré III récurrentes, évoluée ensuite en fistule anorectale, deux interventions d’hémorroïdectomie et sphinctérotomie interne latérale qui laisse une cicatrice hypertrophique rétractée particulièrement douloureuse dans le quadrant postérieur gauche. 2 semaines après cette dernière intervention, une névralgie débute au nerf pudendal, s’intensifiant dans les mois suivants.
  En somme après les examens opportuns, un neurologue diagnostique un syndrome de compression du nerf pudendal.

  Un électroneurogramme moteur relève une amplitude de la réponse du nerf pudendal gauche plus faible, probablement due à la compression au sein du canal de Alcock. De plus, les symptômes et la douleur satisfont les critères de Nantes pour la névralgie de pudendal. Ainsi on prescrit à la patiente un traitement médicamenteux de 3 mois. Puisque le médecin envisage une dysfonction à la ceinture pelvienne, on lui recommande un traitement ostéopathique si les symptômes persistent.

  L’évaluation structurelle ostéopathique met en exergue la sensibilité des muscles dans le fessier gauche et du plancher pelvien tandis que la palpation des ligaments sacro-épineux, sacrotubéral, sacroiliaque et sacro-lombaire de gauche induisent une douleur. Le test d’instabilité lombaire sur le ventre et l’élévation de la jambe droite (straight leg raise) s’avèrent négatifs, alors que les résultats se révèlent positifs sur le côté gauche des tests de Gillet et de provocation de la douleur au niveau du pelvis postérieur.
  Aussi, le test de provocation sur l’articulation sacro-coccygienne semble positif.

Interventions et évaluations

• Évaluation à la première visite, après le traitement médicamenteux, 1 mois et 6 mois après OMT d’intensité de la douleur par VAS et NIH-CPSI, invalidité par ODI et peur du mouvement via TSK
• Traitement pharmacologique : prégabaline, duloxétine et fentanil transdermique pendant 3 mois
  5 sessions hebdomadaires d’OMT dans un laps de temps d’un mois
• OMT : techniques fasciales directes et indirectes sur la base de l’évaluation physique en faisant attention notamment au syndrome du double écrasement (double crush en anglais ; canal du nerf pudendal et dure-mère au niveau des racines sacrales)
  • Dans les 2 premières sessions : relâchement du plancher pelvien, équilibrage ligamentaire sur les articulations sacro-iliaques, déroulement (unwinding) fascial sur la région hypogastrique, décompression sacro-lombaire, mobilisation sacro-coccygienne directe interne
  • Dans les 3 dernières sessions : déroulement fascial sur le diaphragme thoracique, sur le plancher pelvien et sur le fascia crural, équilibrage ligamentaire sur ligaments sacrotubéraux et sur le fascia extra-crânien et sur la dure-mère aussi bien à la base crânienne qu’au sacrum

Résultats

Étant donné l’état initial défini par des niveaux de douleur et d’invalidité élevés, après 3 mois de thérapie pharmacologique une légère amélioration de l’invalidité mesurée par ODI (de 48 à 29) apparaît ainsi que la peur du mouvement évaluée par TSK (de 51 à 41). Néanmoins, la douleur demeure globalement inchangée (VAS reste à 10 et NIH-CSPI passe de 34 à 30).
À l’inverse, un mois après la dernière session d’OMT, des améliorations dans chaque aspect surgissent notamment dans la douleur (1,8 selon VAS et 7 selon NIH-CSPI). En outre, l’invalidité chute dernièrement (de 29 à 9) ainsi que la peur du mouvement (de 41 à 20).

Dès lors, au cours de ce follow-up, les tests fonctionnels et de provocation ressortent négatifs. 6 mois plus tard, les scores des différentes échelles sont stables, montrant ainsi des résultats durables dans le temps.

Commentaires

Contrairement à la thérapie médicamenteuse poursuivie pendant 3 mois, l’OMT se montre en capacité à provoquer des répercussions positives sur l’état de santé général de la patiente, améliorant nettement au niveau de la douleur et de l’invalidité, le cadre de névralgie du nerf pudendal. Le résultat, accompagné d’une reprise totale de la capacité à réaliser les activités quotidiennes, se maintient pendant 6 mois à partir de la dernière session d’OMT.

Très probablement, l’OMT démontre un effet majeur par rapport au traitement médicamenteux puisque de nombreuses interventions chirurgicales peuvent induire une série de restrictions fasciales générant un état pro-inflammatoire seulement comme conséquence. Les restrictions fasciales peuvent ensuite favoriser une plus grande sensibilité nerveuse, compte tenu de la possible présence simultanée de deux conditions : névralgie du nerf pudendal et syndrome du double écrasement en regard des restrictions.